Tratamiento del dolor neuropático

El dolor neuropático es un trastorno del sistema nervioso que provoca dolores muy diversos. Puede presentarse como leve o con una intensidad discapacitante. Generalmente aparece como una sensación de hormigueo o quemazón, pero puede ser un dolor punzante muy molesto o muy intenso.

El dolor neuropático puede ser muy discapacitante, grave e intratable, causando angustia y sufrimiento en las personas, incluyendo disestesias y parestesias parestesias. Durante muchos años los antidepresivos se han utilizado para el tratamiento del dolor neuropático, y son a menudos el tratamiento de primera elección. No esta claro sin embargo, cual antidepresivo es mas efectivo, cual es el papel que pueden jugar los nuevos antidepresivos como los IRS o la velanfaxina en el tratamiento del dolor neuropático y que efectos adversos experimentan los pacientes.

El Tratamiento del Dolor Neuropático

El dolor es un fenómeno del sistema nervioso central (SNC) y el dolor neuropático puede verse como una pérdida de control normal en el sistema nervioso, no a diferencia de la epilepsia.3 Sin embargo, debido a que no podemos decir cuál mecanismo es la causa principal, el tratamiento se basa actualmente en hipótesis sobre el tipo de estímulo, no cuál transmisor, está en desequilibrio. Se ha demostrado que la forma en que el dolor es percibido y evaluado por los pacientes afecta su estado de ánimo. Se ha demostrado que el dolor crónico genera depresión; por el contrario, la depresión puede hacer que el dolor crónico parezca peor.4

Secciones del tálamo y la corteza sensorial son las principales áreas del cerebro donde se percibe el dolor neuropático.5 Dos de los principales sistemas de control descendente del dolor vienen del hipotálamo y la materia gris del periacueducto del mesencéfalo, y están mediados por varios neurotransmisores, como los sistermas noradrenérgicos y serotoninérgicos.6-8 Algunos de los tratamientos farmacológicos de primera línea para el dolor neuropático son dirigidos a estos sistemas.9 El sistema noradrenérgico también puede participar en el control del dolor en situaciones de grave peligro (por ejemplo, correr hacia un edificio en llamas para salvar a un niño). Las terminaciones nerviosas nociceptivas envían la señal de dolor, pero el cerebro no registra el dolor. Estos son mecanismos de corta duración que duran sólo por el tiempo que dure la emergencia, pero pueden ser los mismos mecanismos que funcionan durante la terapia de distracción (es decir, neutralizar las fibras aferentes nociceptivas primarias).

Estrategias de Tratamiento
Aunque la ciencia del tratamiento del dolor neuropático es todavía reciente, existen fármacos y terapias de combinación de varias áreas diferentes de enfermedades que se puedan utilizar. Algunas de las modalidades de tratamiento, de hecho, también se utilizan para el dolor somático, pero algunos agentes son específicos del SNC.

El tratamiento de primera línea para el dolor neuropático son los analgésicos, seguidos de los agentes neuroactivos. Hay varias clases de analgésicos adyuvantes que son eficaces, incluyendo los antidepresivos, los anticonvulsivos, los agentes antispasmódicos, los anestésicos locales, y los agonistas de los receptores adrenérgicos a2. En general, los neurolépticos no han demostrado ser eficaces. De notar es que un gran número de terapias complementarias o alternativas han sido sugeridas para el tratamiento del dolor. Sin embargo, requieren una mayor evaluación antes de poder hacer recomendaciones concretas.

Terapia de relajación

Es una modalidad psicogénica bien establecida para el control del dolor crónico. Las técnicas de relajación progresiva de Jacobson se han usado desde largo tiempo atrás para ayudar a pacientes con síndromes dolorosos crónicos, especialmente síndrome miofascial, incluso dolor lumbar. Además, esta opción podría ser particularmente útil en pacientes con dolor asociado con cáncer, sobre todo en combinación con las intervenciones convencionales.

Hipnosis

La hipnosis ha sido utilizada ampliamente y esto justifica que sus efectos se investiguen en forma particular. Lamentablemente no todos los que brindan esta terapia están correctamente entrenados.

La hipnosis parece ser de ayuda en enfermos que deben ser sometidos a colonoscopia que -si bien no es un procedimiento muy doloroso- se asocia con malestar físico y emocional importante. En un grupo seleccionado de pacientes, la hipnosis podría inducir la sedación necesaria para tales estudios.

Quiropraxia

Su uso es legal y está muy difundido en los Estados Unidos. No hay duda de que tiene un papel importante en el tratamiento de la disfunción musculoesquelética y síndromes dolorosos diversos. Desafortunadamente los profesionales de la medicina tradicional y los expertos en quiropraxia no han trabajado juntos y en armonía. Cuando la quiropraxia se aplica incorrectamente puede ser peligrosa y asociarse con agravamiento de los síntomas. Un ejemplo claro está dado por la intención de calmar el dolor lumbar ocasionado por metástasis óseas con quiropraxia, fenómeno que no sólo puede ser perjudicial sino que posterga innecesariamente el diagnóstico correcto y las posibilidades de tratamiento.

Bioretroalimentación:

El biofeedback es una técnica en la que el paciente monitorea en tiempo real los cambios fisiológicos de su cuerpo. Luego se busca identificar estos cambios de manera que el cuerpo pueda ser entrenado para controlar dichos cambios. Es una buena opción para los dolores neuropáticos.

Medicamentos Antiepilépticos

Los fármacos antiepilépticos (FAEs), son útiles en el tratamiento del dolor neuropático y la migraña. El mecanismo de acción de los FAEs en el dolor neuropático aún no se entiende bien. Su efecto sobre la actividad celular parece incluir la modulación de los canales iónicos o alteraciones en la producción, liberación, absorción y/o desdoble de transmisores. Su efecto sobre la actividad neuronal, también poco entendido, incluye la supresión de descargas paroxísticas, la reducción de la hiperactividad neuronal y la supresión de descargas aberrantes. Los FAEs actúan tanto a nivel central como periférico.18, 19

Terapias Tópicas
La terapia tópica (cremas o parches) puede ser útil para pacientes que tienen pequeñas áreas que son hiperestéticas. Existen parches que protegen el área contra el impacto o la fricción y reducen los estímulos sensoriales de la zona, con o sin lidocaína. La crema de capsaicina puede ser eficaz, pero el paciente a menudo experimenta dolor en el lugar de aplicación, como la que normalmente se asocia con comer ají picante. Este dolor suele remitir después de 3 ó 4 usos, pero si el paciente abandona su uso regular, regresa la “reacción de chile picante» y debe entonces reconstruirse la tolerancia. Estos tratamientos son de acción corta y muchos de ellos son difíciles de aplicar.23-27

Fisioterapia
La fisioterapia es importante para el manejo del dolor neuropático, ya que la gente activa se cura y se adapta más rápidamente.28-30 Debido a que los espasmos musculares pueden aumentar significativamente el dolor en un paciente, es fundamental que los músculos se mantengan activos y sueltos. Entrenar a los músculos tensos o a los músculos que se encuentran en espasmo (una causa común de puntos donde comienza el dolor) para que se relajen, puede mejorar considerablemente el nivel de funcionamiento en un paciente. Además, los pacientes deben mantener el tono muscular y el apoyo que proporcionan los músculos, ya que la pérdida de tono y de apoyo puede conducir a otros problemas tales como inestabilidad en la espalda y rigidez y dolor en las articulaciones. Sin embargo, a medida que los pacientes empiezan a mejorar y aumentar su actividad, pudieran solicitar inicialmente más analgésicos para compensar el dolor relacionado con la actividad. Esta es una petición razonable y debe ser satisfecha, ya que la reanudación de las actividades es el objetivo principal del tratamiento para el dolor: ayudar a los pacientes a volver a un estilo de vida más normal. De hecho, si el paciente recién activo solicita medicación adicional para este fin, el tratamiento para el dolor ha sido un éxito.

Terapia Psicológica
La terapia psicológica debe ser siempre parte del proceso de manejo del dolor. Las enfermedades crónicas, especialmente las relacionadas con el dolor neuropático, pueden causar graves trastornos psicológicos y a menudo conducen a la depresión, por lo que los neurólogos deben ocuparse activamente de los aspectos psicológicos de la enfermedad y estar dispuestos a referir a los pacientes a los servicios psicológicos.9 Es importante tranquilizar al paciente en cuanto a que este no está exagerando o imaginando su dolor, y que se le estimula a obtener ayuda adecuada y que usted entiende la dificultad de su situación.

Homeopatía:

Los remedios homeopáticos han demostrado se eficaces en casos de migrañas, dolores de cabeza, fibromialgia y dolores artríticos. Todos estos pueden ser considerados, bajo ciertas circunstancias, como dolores neuropáticos.

El tratamiento del dolor neuropático no ha sido solucionado por la medicina convencional. Los medicamentos existentes tienden a moderar los síntomas pero con muy poca efectividad.